買了醫療險，有病不賠怎麼辦…保險公司不會告訴您的八大理賠申請技巧（文◎Smart智富月刊提供）
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場；但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。
其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。
以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
爭議1－住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天或是標註從8月12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。
爭議2－到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。
向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。
以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻；賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
爭議3－既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會；只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。
阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
爭議4－癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健；但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠；因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
爭議5－先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。
因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時，並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
爭議6－走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝；他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。
因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。
在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
爭議7－內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。
不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術…也是常見的爭議；內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？
保險公司間彼此見解不一；有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術。
有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。
民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難您。
爭議8－被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療；阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。
此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠；因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保。
因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
這篇文章不長，請您一定要撥空了解一下，特別是有投保的人……
記得525華航空難事故，許多夫妻或一家人同時罹難，使得『受益人』問題再度受到消費者的重視，有不少罹難者是夫妻同時死亡，生前各自投保人身保險時，互填對方為保險指定受益人，如果是這種情況，其法定繼承人在領取保險金時，將面臨申報遺產稅的問題。
保險法規定，投保人身保險時，如果有指定受益人，在發生事故理賠時，指定受益人所領取的保險金，將不納入遺產課稅（包括將受益人指定為法定繼承人亦適用）。
由於國人投保時對受益人的指定，通常互相指定配偶為唯一受益人最多，如果沒有在保單中填寫其他指定受益人，夫妻兩人同時罹難，因指定受益人已同時死亡，其繼承人領到的保險金必須併入遺產課稅。
為了避免保險金被課徵遺產稅，辜負了當初投保的本意,提醒您，投保時一定要指定受益人，並且可以同時指定多位親屬為受益人。
由於人身保險保單，一般都是可以依順位填寫多位指定受益人，就算第一順位的受益人同時發生不幸，其他指定受益人領取保險金時，仍可以適用免納入遺產的優惠。
此外，還要給您更多的建議，於眾多壽險保單及產險之個人意外險或旅遊險等之受益人欄中，除了依序寫上自己親愛的家人外，最終一欄不要忘了再寫上，「法定繼承人」這幾個字為排序對象之一。
以大園空難為例；當時有一家四口同時死亡，徒留年邁雙親的情況，由於指定受益人全部身故，又未指定「法定繼承人」為受益人，因此理賠金算是遺產，要併入遺產計算稅款，必須於清償所有資產、負債後有餘額，家屬才能拿到這筆所剩不多的遺產，倘若不幸負債超過資產及理賠金總合，那麼遺留給家屬的僅有負債，完全喪失當初投保的本意。
依據民法第1138條規定之法定繼承人為受益人，法定繼承人的順序為：
1、配偶：所謂配偶，指合法婚姻關係存在的夫或妻。
至於雙方的婚姻關係究竟合法與否，則以繼承關始時為判斷標準。
（同居並不能認為有婚姻關係，自然不該有繼承權）
2、直系血親卑親屬：
※子女；子女多人平均繼承，男女相同。
※養子女；養子女為養父母之直系血親卑親屬，與婚生子女相同，為第一順位繼承人。
※孫子女、曾孫子女；其繼承順位以親等近者為優先，內孫、外孫均是同一順位的繼承人，女性不問是否出嫁，皆有繼承權。
3、父母：沒有直系血親卑親屬時，則由父母與配偶共同繼承。
4、兄弟姐妹：沒有直系血親卑親屬與父母時，則由兄弟姐妹與配偶共同繼承。
5、祖父母：沒有直系血親卑親屬及父母兄弟姐妹時，則由內、外祖父母與配偶共同繼承。
於指定受益人為法定繼承人時，一順位中有多人時保險均分，例如：投保一千萬保險，並指定法定繼承人為受益人，卻不幸在事故中夫妻都身故，保險金將由子女均分，若子女也同時身故，則由父母均分，假若父母亦身故，則由兄弟姐妹均分理賠金，且不列入遺產稅課徵。
您的保單必須讓第三者知道
小珍是一家機械工廠的操作員，三年前Ｘ保險公司透過電話行銷，打電話到小珍上班的工廠向小珍介紹保險商品，小珍於是向Ｘ保險公司購了100萬的壽險、100萬的意外險與一些醫療險。
然而因為小珍的老公極反對保險，所以她沒將這件事讓老公及其他人知道；而留給保險公司的資料也是留她上班的工廠地址和電話，保險費則由銀行自動轉帳扣繳。
一個月前，小珍上班的機械工廠鍋爐爆炸，因工廠的易燃物甚多，整個工廠就這麼燒完了，而小珍也在這場意外中不幸走了。
小珍的老闆因工廠不賺錢，而沒有修護工廠繼續營業，工廠就這麼荒廢在那兒。
保險的理賠屬「申請主義〝而非〞事實主義」，也就是說；假如發生符合理賠的情況時，保險公司方面必須有人提出申請，才會理賠，並非事情發生了就主動給付，不論是壽險、意外險或醫療險都是如此。
除非是一些大型的社會新聞；如阿里山的小火車事件或空難事件（也不見得每家保險公司都會主動理賠），若沒有人知道要申請，保險公司是不會主動告訴您可以申請理賠的。
故事中的女主角小珍，原本在這次事件中可以得到保險公司200萬元的理賠金，但因沒有人知道小珍有買保險，包括小珍的老公也不知道，而且又是透過電話行銷，所以也沒有業務員來拜訪，更不幸的是工廠也關了，保險公司縱使有再好的服務也找不到小珍，保單至多就是扣不到錢而進入停效或失效，保險公司並不會主動來找人理賠。
所以您知道您的保險必須要讓第三者知道了吧！
有專屬業務人員服務非常重要；尤其是有重大事故時。
受益人拋棄繼承；理賠金照賠
保險理賠的受益人如果「拋棄繼承權」，是否還可以領到保險理賠金？
保險局函示，受償權與繼承權是切割的，因此仍可以領保險理賠金；壽險業者則提醒，保單一定要指定受益人，若不指定，會被視為遺產而課徵遺產稅。
保險局以前並未處理過類似問題，因此特地將處理結果發函給保險業者。
「拋棄繼承權」的案件相當多，例如父母生前負債累累，在身故後，子女多半會向法院申請拋棄繼承權，如此一來就不必背負父母留下來的債務。
目前法令規定所有的汽、機車都要購買強制責任保險，萬一發生車禍之後，不論肇事者有沒有過失，保險公司都必須理賠給車禍受害者或其家屬。
萬一車禍受害者不幸往生，其配偶、子女紛紛拋棄繼承權，這時候，保險公司還要理賠嗎？
保險局指出，保險金的受償權和繼承權無關，保險公司仍然要理賠。
除了政策性的汽、機車強制險之外，壽險公司在處理理賠案件的時候，也是秉持相同的原則；壽險業者表示，該給的理賠金還是會給，不會因為有無拋棄繼承權而改變。
不過，並非有繼承權的人統統可以領到理賠金，壽險業者表示，如果保戶有指定受益人，就由受益人來領理賠金；一般而言，保險公司允許保戶可以填一個、或好幾個受益人，也可以分配理賠金的比率，保戶不論在投保時或投保後，都可以隨時更改受益人及其分配比率。
其次，保戶如果沒寫受益人的姓名，而是寫法定繼承人，此時保險公司也會把理賠金給法定繼承人。
即使此法定繼承人向法院申請拋棄繼承，保險公司仍會給付保險金。
如果保戶沒有指定受益人，保戶身故後，保險公司還是會給付理賠金給法定繼承人，但將成為保戶的遺產，會被課遺產稅。
保戶投保時，保險公司都會提醒要填寫受益人；實務上常見「沒有指定受益人」的情況，就是原本的受益人先一步身故，保戶又沒有另外寫受益人。
例如有保戶以父母作為受益人，但父母過世後，沒有另外指定受益人，一旦保戶也身故，法定繼承人領到理賠金，就會被課遺產稅。
因此，若原本受益人過世，保戶要記得更改受益人。